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Schadenmeldung

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Schadennummer (falls bekannt)

Leasingnehmer/Halter

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Fahrzeugdaten

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Fahrzeug

Fahrgestellnummer

Kilometerstand

Nutzer des Fahrzeugs oder Fahrer zum Schadenzeitpunkt

* Vorname

* Name

Straße/Hausnummer

Postleitzahl/Ort

Land

* Telefon

* E-Mail

Führerscheindaten

Führerscheinnummer

Führerscheinklasse

Ausstellungsdatum

Ausstellende Behörde

Schadentag/Schadenort

* Schadentag

Uhrzeit

Schadenort

Örtlichkeit

Straßenzustand

Lichtverhältnisse

Sichtverhältnisse

Anlass der Fahrt

Schadenursache/Schadenart

Wer oder was hat den Schaden Ihrer Meinung nach verursacht?

Was ist passiert? Schilderung des Schadenhergangs:

Beschädigungen am eigenen Fahrzeug

Was ist beschädigt

Art der Beschädigung

Schadenhöhe ca. in EUR

Polizei

* Wurde der Schaden polizeilich gemeldet?

Nein

Unfallbeteiligte/Geschädigte/Zeugen

* Gibt es Unfallbeteiligte/Geschädigte/Zeugen?

Nein

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